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患者救助申请
注:①请患者如实填写个人资料,仅供“大爱清尘”建立志愿者档案、通讯联系之用。除获本人授权外,个人资料不会向其他人士或机构提供。 
②请如实填写各项资料。
③除在线报名外,您也可以下载报名表,填写后发送jiuyuanzhongxin@daaiqingchen.org。
姓名:* 性别:* 出生日期:*
民族:* 宗教: 电话:*
文化程度: 身份证号:*
家庭住址:*
紧急联系人:* 与患者关系: 联系人电话:
家庭成员
家庭成员:
请详细写明家庭成员的姓名、性别、关系、身份证、文化程度、学习班级、工作单位收入等。
健康经济情况
工作经历: 矿山开采  金属冶炼  机械制造  建筑材料  路桥施工  水利建设
工作详情:
粉尘接触史 工作地点: 工作时长:
目前症状: 咳嗽  呼吸困难  咯血  胸闷  胸痛  血痰  头昏  无力  心悸  失眠  
其他症状:
既往病史:
尘肺病情:* 尘肺Ⅰ期尘肺Ⅱ期尘肺Ⅲ期 肺结核  肺气肿  气胸  肺大泡  肺炎
诊断医院: 诊断时间:
是否洗过肺:* 劳动合同:* 职业病诊断证明:*
经济现状: 收入: 开支: 五保、低保等证明:*
困难与诉求:
其他:
免责声明:       我了解我的求助信息将出现在"大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动"各发起方的网站上,并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外,我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息保密,我会在填写申请表的时候注明,未注明的都视为能够公开。
备注:请填表人员保证以上情况属实。
联络我们
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